app花间视频下载技術在矯形外科的應用進展

作者:
秦花间视频app下载,孫磊
2020/12/31 10:04
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app花间视频下载技術在矯形外科的應用進展

秦花间视频app下载,孫磊

50年代俄羅斯app花间视频下载 (以下簡稱伊氏)醫生經過15年的研究,創造性地設計應用了環形外固定器,微侵襲技術用於矯形和創傷的治療。這一技術的問世解決了不少矯形外科過去不能矯治的難題,尤其是治愈了許多第二次世界大戰後原蘇聯遺留的慢性骨髓炎並發骨缺損、骨不連、骨關節畸形的傷病員,得到原蘇聯政府的重視,在庫爾幹成立矯形外科醫院、研究所以及兩個附屬工廠。1982年醫院病床發展到1200張,專門從事研究的專家(包括30個專業的科研人員)達116 人,對這一骨外固定的技術進行了廣泛深入的研究,僅一期進行牽張一應力效應對組織生長及起源作用的實驗研究,即用成年犬554隻,與其它實驗一起最終形成了“牽引性骨發生”伊氏生物學理論(張力——應力學說)中[1.2]:即給生長中的組織緩慢牽伸產生一定張力,可刺激某些組織的再生和活躍生長,其生長方式同胎兒組織致,均為相同的細胞分裂。這一學說爾後又被一些學者重複研究獲得證實和理論上的完善,大量的組織學研究已經確定,人的骨牽引區域內的骨發生是純粹性膜內骨化形成新骨[3.4]。

 

由於學術交流的障礙,1981 年伊氏技術始傳入意大利,1983 年6月伊氏應邀去意大利第一次做學術講座,使這技術迅速傳遍歐洲。1985 年2月,伊氏參加在西班牙舉行的創傷矯形外科會議,1986年北美國家才開始了解和應用伊氏技術,但短期內即為西方國家所普遍接受,與此同時在北美成立了app花间视频下载方法研究和應用學會Association for the study and appliacation of the method of Ilizarov (ASAM)。我國於89年由潘少川等[5]將伊氏技術介紹於國內,很快在小兒矯形外科推廣應用。秦花间视频app下载[6. 7]1991年和1992年曾2次去俄羅斯伊氏治療中心考察,在國內骨科進行了應用。伊氏學說和技術公認為20世紀矯形外科的裏程碑,張力一應力學說亦應用到小兒外科、整形外科、神經外科領域[8]。在俄羅斯和東歐國家的大部分醫院,伊氏技術是治療創傷骨折及骨科疾病的常規方法,已積累上百萬病例,但國內骨科界對伊氏技術的學習推廣與西方國家有較大差距,本文綜述伊氏技術在矯形外科的應用進展。

一、牽引性骨發 生的基本知識

app花间视频下载方法在矯形外科臨床的三大貢獻即肢體延長;骨關節畸形及骨不連的治療;骨轉移、骨重建,而這些皆是起源於牽引性骨發生的基本原理[9]

牽引性骨發生涉及截骨及逐漸牽引分離,在骨表麵之間產生新骨。牽引性骨分離是指在少年兒童長管狀骨兩端生長板的機械牽引,使骺板分離後延長。由於此方法能發生骨骺板分離部位突然嚴重疼痛及生長停止,大多數小兒矯形外科醫生已停止使用,改用幹骺端截骨或骨幹截骨牽引。由於幹骺端部位側支循環好,骨小梁表麵區域大,牽引性骨發生的速度比骨幹截骨快。

 

app花间视频下载引入皮質截骨術概念,認定皮質截骨術能更好的保存局部血供、骨膜及髓管從而有利於增加骨形成。但近年許多外科醫生及研究者發現皮質骨截骨術不僅難於實施,對保持骨髓血液循環不可靠,而且對良好的成骨也不需要。用線鋸或擺動鋸截骨甚至骨髓腔擴大及髓內釘植入牽伸法,仍會有良好的骨發生。任何有血管供給的骨麵,不管是外骨膜、內骨膜、骨皮質或小梁,當他們逐漸牽引時都能促使骨再生。例如慢性骨髓炎所致的骨缺損,可用app花间视频下载方法將鄰近的皮質小骨塊轉移搭橋;大段脛骨缺損可用腓骨縱向皮質骨截骨後,橫向牽伸轉位修複。

 

雖然app花间视频下载 把骨再生歸功於細鋼針穿骨,張力下連接於環形固定器的特殊生物學效應,但是牽引性骨發生及骨轉移可用單臂外固定器穿半針甚至擴大髓腔插入髓內針都能完成,但對成角或旋轉畸形的機械矯正及需要實施兩個部位以上截骨者,更適合環形外固定器。目前臨床已研製成改良具有萬向係統的環狀外固定器,可穿全針或半針,它能逐漸傳遞機械力,骨可在任一平麵及方向運動,不限製治療部位和數量,具有可以交叉性和保護性活動鏈,針在張力下連接於外固定器上,這樣能夠達到等於更大直徑鋼針的強度,呈現獨特的自身張力效應,使其容易以牽引或壓縮方式將負荷分配在骨上。

 

牽引速度取決於多項因素,app花间视频下载 所用1mm/d, 分成4~6次完成,Iliarov 曾引入一種類似連續牽引的自動係統,把骨形成作為真正的組織再生例了。1mm/d 對某些軟組織太快(如肌肉),尤其對成年人的骨幹截骨牽伸或關節的畸形矯正牽引速度應低於1mm/d

肢體延長影響鄰近部位軟組織的研究較少,肌肉延長應與延長量成比例,已經證明,在骨膜、肌肉上用記分器記錄,直接鄰近截骨部位的骨膜被牽長的部分和骨端之間的間隙樣寬,因此實際上骨端是在骨膜下滑動,而牽引區被拉長的肌肉隻有骨間隙的20%,這說明整個肌肉從起點到止點都參入伸長過程,神經、動脈、靜脈的組織學證明有暫時性變性的改變,但是在延長後兩個月消失。

二、 器械的基本結構[10]

主件:環形固定器,半鋼環(用於關節部位)延長拉杆、螺絲杆、平台鋼針(橄欖針針尾1/3處有一梭形固定鋼珠,穿針後此鋼珠可嵌於骨幹皮質外,拉緊後用於矯正骨幹成角畸形及側方移位,普通1.5~1.8mm直徑鋼針,針尖成刺刀狀,是為堅硬的皮質骨做出的特殊設計。附件:有孔連接鋼板、有孔公拇螺柄、鋼針固定夾等。

三、穿針的基本原則[11]

伊氏技術除了穿針外基本上是非手術方法,各種畸形矯正皆是借助克氏針與環相配套的支持棒、伸縮棒機械性的完成骨折複位及各種矯形。穿針為控製骨愈合的生物學提供主要因素。矯正必須從環形架通過軟組織舒適地轉移至骨,合理的交叉穿針技術可避免疼痛,保持肢體功能,促進骨愈合。

上下肢不同部位對穿針的要求亦不同,但其基本原則是克氏針通過肢體安全區域穿過,避開主要的肌肉、肌腱,盡量避開鄰近關節。如果遇到皮質骨用低速鑽或間歇停鑽,以免產生骨的熱壞死[12]。根據肢體最大直徑選擇環的大小,環的內圈與周圍皮膚之間留有2-3cm空隙,交叉穿過骨骼的克氏針在鋼環上旋緊前,必須用測力計拉緊器將鋼針拉張,如此固定器似車輪一樣可靠的固定在金屬環上,並能借助器械不同方向的推拉,矯正肢體的各種畸形和操縱骨的愈合。

 

為正確選擇穿針進出點,防止血管神經損傷,J Pousi Barral等係統的研究了環形外固定器肢體的橫斷麵解剖圖譜,下肢每隔4cm做一橫斷麵,上肢間隔3cm作一橫斷麵, 在每個橫斷麵中繪出動脈、靜脈、神經主要肌肉的位置圖,術中再用參考圖確定穿刺點[11],如此基本避免了穿針時對血管神經的損傷。

 

四、肢體延長

 

伊氏延長術是多平麵細克氏針貫穿肢體再連接環形固定器,並用3-4個螺絲杠組成三維立體結構的外固定器,這種設計固定牢固,既能消除剪力和旋轉應力,同時能發揮其單純張力應力或加壓作用,可以在幾個部位同時延長肢體及矯正畸形,又能發揮在負重走路時的周期性軸向微動(micro-axial motion)特點。伊氏不僅研製了新的牽引固定裝置,更重要的是牽張再生概念的提出使人們對肢體延長的生物學過程有了新的了解,在肢體延長領域當今被稱為app花间视频下载 時代[13]。伊氏技術治療下肢不等長已經進入延長數量大、並發症少、不需植骨,兼能矯正肢體的成角、旋轉等畸形,下肢延長期間患肢可以負重行走的新時代。

骨延長後骨形成的速度及質量,受醫生管理下的某些因素影響,如延長部位、 延長量、延長骨的選擇,延長越多需要治療時間越長,用愈合指數表示新骨每cm需治療月數,如一個脛骨延長組,兒童愈合指數是每1cm新骨0.87月,成人1cm為1.5個月,通常幹骺端部位愈合比骨幹愈合快,脛骨在兩個部位延長時比一個部位延長愈合快。

 

張立軍等[14]報告25例用伊氏技術實行下肢延長的同時尚能矯正成角畸形,結果平均延長5.1cm, 最大矯正成角32°,療效滿意。侏儒症的粗大肢體好似肌肉相對過剩,大量骨延長後不但身體增高、形態美觀、行走功能也明顯改善。雙下肢同步延長術治療軟骨發育不全性侏儒症開創了成年人身體增高的新紀元,於建新[15]報告18例,平均雙下肢延長14cm,最多一例延長18cm,全部患者皆未發生影響療效的並發症。

 

俞宏亮等[16]報告38例,男17例,女21例,平均年齡16 歲,術前平均身高124cm,術後脛骨延長平均14、5cm,股骨延長平均12cm,並發足下垂8例,骨遲延愈合1例。來自歐洲的一大組治療軟骨發育不全延長肢體的104例手術中,脛骨及股骨各延長17cm,站立高度增加33cm[9]

 

先天性脛骨假關節(CPT)仍是一個了解最少與治療最困難的問題。傳統方法治療的成功率僅約50%,且不能使嚴重短縮的下肢等長。李起鴻等[17]治療11例CPT。病人年齡2~17歲,平均9歲。下肢短縮4~9cm。9例曾接受過17次手術,包括3次帶血管腓骨移植。手術治療包括切除假關節端加壓外固定同時行近幹骺端截骨延長。結果9例假關節5~8個月愈合,1例2次手術14個月愈合,1例未愈合。11 例骨延長5~ 9.5cm,平均7cm,愈合指數33d/cm。10例隨診1~9年,平均3年10個月。9例骨愈合與肢體功能良好,1 例術後3年11個月因明顯外傷再骨折。作者認為骨外固定治療CPT創傷小,方法簡便,同時可充分矯正患肢短縮畸形。最近歐洲小兒骨科學會總結十幾個國家340例先天性脛骨假關節經驗,認為該法為治療本病的首選方法,成功率達70%/[18]

 

上肢延長:上肢延長有很多手術指征,包括橈骨發育不全、尺骨發育不良伴橈骨頭脫位、骨缺損、骨骺發育不良、Madelung 畸形等。前臂可單做一根骨 延長以矯正橈側半肢畸形等。

 

Raimondo RA,Skaggs DL,Rosenwasser MP,Dick HM[19]報告的8例患者(平均年齡10歲)接受Ilizarov法單側前臂延長,其中4例患橈骨發育不全,2例患多發性遺傳性外生骨疣,1例尺骨發育不全,1例多發性內生軟骨瘤病。骨牽伸延長采用單處或兩處皮質骨切開,前臂平均延長6cm(3.6~8.1cm)或54%(21%~94%),延長指數平均每厘米1.3個月(0.6~1.9個月)。病人平均隨訪4.5年,肢體延長後病人功能和外觀改善,結果滿意。

 

Catagni MA, Szabo RM, Cattaneo R[20]報告了5例成人橈側半肢畸形,采用Ilizarov技術延長尺骨的結果,在此術之前病人已接受腕關節中心化手術,全部病人均成功地延長尺骨4~13cm,盡管延長過程曆經7~12個月,全部病人均未發生並發症。隨訪病人均無殘留痛、感覺異常,功能改善。

 

Cattaneo R, Villa A, Catagni MA and Bell D[21]1982 年至1986年采用Ilizarov技術對29例病人施行了43側肱骨延長。診斷包括:軟骨發育不全、陳舊性化膿性關節炎、產癱、骨折、先天性短縮、良性腫瘤。 對軟骨發育不全(14人)行雙側延長。病人男性16例,女性13例,年齡10~36歲,平均18歲。每個節段的總延長為5~16cm,平均9cm,治療時間4~14個月,平均8個月。病人平均隨訪2.7年(0.5-5.5) 年,結果功能外觀均為優或良。未發生骨髓炎或深部感染,3例病人發生神經損傷後完全恢複。6例病人在去除外固定器後發生了7處骨折,5處石膏管型固定,2處再用外固定器固定,骨折均愈合。采用Ilizarov技術可安全延長肱骨,臨床效果優良。

 

王科文等[22]應用尺骨延長術結合環狀韌帶重建術治療兒童期先天性橈骨頭脫位,6例中4例采用尺骨延長術,使橈骨頭逐步達到解剖複位,6個月後再行環狀韌帶重建術,2例單純行橈骨縮短術。結果6例手術患兒手部功能及外觀改善,2例尚存橈骨頭脫位。

 

王承武,崔泓[23]報告 8例尺骨延長; 3例橈骨延長治療上肢骨疾病,延長1.3~5.5cm,骨牢固愈合時間26~44天/cm。結果10例病人治療效果滿意,1 例差,針孔感染與暫時性神經損傷是主要並發症,發生率為36.4%。

 

Houshian S, Jorgsholm PB, et al[24]應用Ilizarov技術治療馬德隆畸形。2例患者進行性馬德隆畸形伴疼痛的兒童行橈骨截骨,矯正成角,app花间视频下载 法骨延長,隨訪時2例患兒X線進步,疼痛消失。

 

Karatosun V, Alekberov C, Alici E ,et al[25]報告7例患傷後肘內翻兒童采用app花间视频下载牽拉成骨技術治療,全部病兒均獲得優良療效,外觀滿意,平均66.7個月隨訪無並發症。該技術對治療這種畸形效果可靠,通過逐漸牽伸矯正畸形,可避免神經損傷和明顯疤痕形成,並保留鄰近關節活動度。

 

五、矯正重度馬蹄內翻足

 

嚴重的馬蹄內翻足畸形,傳統手術治療的患兒中有約25% (13%~ 50%)效果不佳[26],對僵硬性、複發性和延誤處理的馬蹄內翻足的治療,常用的手術方法是次矯正,由此出現以下結果:手術中皮膚、神經血管受到強力牽拉,限製了患足矯正的程度;手術需要充分顯露加重了原有的血液循環障礙;截骨術移除足部部分骨質會縮短足長度。根據伊氏張力一應力學說,些學者報告用伊氏法矯治嚴重的馬蹄內翻足,結果令人鼓舞[27]。由於足部和Ilizarov外固定器同樣具有三維相結構,故可應用此裝置對足部進行固定並矯正其畸形。利用連接於外框架上的交叉不鏽鋼針,可對骨的運動進行精確控製,達到骨連結的目的。外固定架呈環形,光滑的鋼針固定於環圈,通過特製的拉伸裝置使鋼針處於張應力下,從而使骨與肢體的一個節段保持穩定[7]。采用此裝置矯正足部畸形有兩種方式行截骨術(“U”形截骨或“V”形截骨,適應於8歲以上)或不行截骨術(小於8歲者)。

 

對於延誤治療的成年人馬蹄內翻足,Huerta[28]描述其矯正方法如下:在患足跗骨"V"形截骨的基礎上將Ilizarov裝置固定於脛骨近端。該裝置在遠側以一半環固定足後部,另半環固定足前部,鋼針固定跟骨及諸蹠骨。在足內側和外側,用單螺紋杆將前足和後足半環連接至可旋轉的鉸鏈。這樣可以在多個平麵緩慢拉伸前足,改變其與後足的相對位置關係。通過後內側和後外側螺紋杆將後足環連接至脛骨近端環,矯正後足的蹠屈內翻畸形。前足環通過前外側的一根螺紋杆連接至脛骨近端環,牽拉前足向上以矯正其蹠屈和內翻畸形。在安裝外固定架後7天內或更早即可開始矯正。

 

Huerta報告12例,年齡19~42歲,皆獲得畸形滿意矯正,保留了足的長度,功能恢複較好的結果。但矯治馬蹄內翻足的外固定器安裝複雜,治療周期長,整個治療過程需延續半年以上。

 

Bradish CF, Noor S[29]應用Ilizarov方法治療12 例兒童17側複發性馬蹄足,采用Ilizarov方法逐漸牽伸的治療結果,術後平均3年評估,13 足達到畸形矯正,結果優良,5足可,在去除固定器後2周行脛前肌腱劈開外轉移,效果優。

 

鄧京城,潘少川[30]采用伊氏外固定器結合手術治療先天性馬蹄內翻足4例,神經麻痹性馬蹄足2例,馬蹄足術後複發2例,外傷後馬蹄足1例。年齡4~13歲。 經1~4年隨訪,足外形、足負重力線達到或接近正常足,Kite 角改變> 50%,無嚴重並發症。其特點是通過對伊氏外固定器調整,能夠三維地延長、壓縮、扭轉各部件問距,從而矯正畸形足的內翻、內收、下垂及小足畸形,具有緩慢持續的逐漸矯形,不影響生長中足的發育,有延長足的效應。且操作簡便,治療期間可隨時下地負重、走路、進行功能鍛煉。此法更適應於大年齡兒童或其它手術方法失敗的患兒。

 

六、矯正其它畸形

 

Ilizarov微侵襲技術在關節部位安裝帶特殊鉸鏈防止透明軟骨過度受壓的外固定器,術後逐漸牽伸或矯正骨及軟組織畸形,使其機械軸正常化,拓寬了些少見畸形和骨關節病的治療範圍。

 

Gillen JA2nd, Walker JL,Burgess RC,Stevens DB[31]應用lizarov外固定器治療翼蹼關節。翼蹼關節是一種罕見情況,其特點是關節屈曲攣縮伴蹼狀皮膚皮下組織形成。因常有血管神經束移位於蹼中使治療困難,以往報道的治療成功率低。本文回顧分析了5例病人,6個關節受累,其中肘前翼蹼2例,翼蹼 4例。采用Ilizarov方法通過關節牽拉矯正翼蹼,以改善伸直功能和外觀,對翼蹼還有改善行走的目的。去除支架後最少2年的隨訪,6個關節中有4個達到術前預期效果,關節活動的幅度明顯加大,遠期患者效果有一一些丟失, 作者認為Ilizarov技術為治療肘前和翼蹼提供了一種選擇。

 

Damsin JP ,Ghanem121, 1986~1994年,采用Ilizarov技術治療11例13個膝關節嚴重屈曲攣縮,平均隨訪4.1年。病人手術時年齡1.7至18.8歲。器械的組裝是股骨和脛骨間有2個前側軸,內側、外側和2個後側撐開杆,畸形被矯正至膝關節屈曲角小於20度,移除外固定器後使用支具,4例病人發生骨折,另1例發生腓總神經麻痹,4例病人畸形部分複發。最終隨訪時所有病人均帶或不帶支具用手術側肢體走。作者認為app花间视频下载方法對矯正嚴重膝關節屈曲攣縮有較好效果,相對並發症少,但需認真遵循該方法的基本原則。

 

Choi IH, Chung CY, Cho TJ, Park ss[33]應用Ilizarov方法矯正膝反屈畸形,對10例脛骨近端骨骺發育不對稱過早閉合繼發膝反屈的病人,采用Ilizarov器械行脛骨前側平台下截骨楔形骨痂牽拉治療。4個膝的反屈畸形完全為骨性畸形,6膝伴有關節囊韌帶異常,術前反屈角平均19.6度(15~26度)脛骨平台傾角76.6度(62~90),同側肢體短縮2.7cm(0.5~8.7cm)平均矯正時間49天(23~85天),平均外固定時間150天(88~210天),3例病人發生並發症,包括針道感染和暫時性腓總神經麻痹。平均隨訪4.4年,1例效果差,9例病人術後X線的改變和功能恢複皆優良。

 

Kocaoglu M, Kilicoglu OI, Goksan SB, Cakmak M[34]應用app花间视频下载固定治療Perthes病11例,11髖(男8例,女3例,平均年齡7.5歲) Perthes病患兒采用app花间视频下载外固定器牽伸治療。所有病兒均有1項以上Catterall預後不良片象,4髖為Herring B級,7髖為C級。病兒平均隨訪36個月,平均使用外固定器99天(40~150天)。去除固定器後2例病兒髖對股骨頭的包容喪失,僅4例維持包容。最常見的並發症是針道感染,共8例病人,低成功率表明采用本方法並非合理。但曲敬等[35]用改良法治療10 例Perthes 病,將支撐髖關節的固定器埋在皮內,術後患肢可在定的屈伸範圍行走,9例效果滿意,1 例差。

 

Isiklar ZU, Varner KE, Lindsey RW, Bocell JR, Lintner DM[36]采用Ilizarov 技術修複陳舊性髕韌帶斷裂,修複失敗的髕韌帶斷裂導致股四頭肌伸膝裝置的結構改變,髕骨顯著上移,在修複重建前必須恢複髕骨的正常位置。應用app花间视频下载外固定治療這種斷裂能夠在修複前至修複後期維持全負重和關節活動。這種以前未見報道的技術用於2例修複失敗的慢性髕韌帶斷裂病人,獲得成功。

 

矯治小兒Blout病,Blout 病是脛骨內髁骨化過程受到抑製而造成肢體短縮,脛骨近端骨骺水平出現內翻、內旋、反屈的複合畸形。俄羅斯[37]應用脛骨皮質截骨後app花间视频下载 技術牽伸矯形,手術22例,年齡5~14歲,其中幼兒型3人,少年型19人,術後矯形器固定時間180士11天,遠期隨訪結果優良者達60%,優於其它治療方法。

 

應用伊氏三叉截骨術治療大齡或手術複位失敗的先天性髖關節脫位,建立骨盆補充支撐點,術後能明顯改善下肢的搖擺步態[14]。另外臨床上成功的應用骨塊移動法修複管狀骨大段缺損;用足的縱向牽伸術矯正足凹弓畸形和雙足不等長;手指缺損的殘段延長;膝關節纖維僵直的屈曲牽伸功能重建,燒傷後關節屈曲瘢痕攣縮的牽伸矯正等。

 

伊氏方法及其治療器的應用是一門複雜的技術,能夠組裝成600餘種不同的構型,在原蘇聯必須具有較好骨科基礎的醫生,去伊氏治療中心正規培訓3個月才能使用。作者體會係統的學習好伊氏治療法並能熟練在各種情況下應用,並非容易,醫生必須有較好的生物力學基礎,最好有些工程機械方麵的知識,加上專門的培訓,並嚴格遵守伊氏治療法的原則,方能根據不同部位和不同類別的骨折畸形,組裝上不同構型的骨外固定器,作好術後的正確處理,否則容易發生各種並發症。

 

範毓華等[38]報告用app花间视频下载 技術治療下肢畸形出現的並發症及對策。應用Ilizarov 技術治療下肢短縮12例(14 個肢體),先天性脛骨假關節2例,骨髓炎骨缺損1例,矯治先天性馬蹄內翻足9例。結果: 24例均達到預期畸形矯正目的。在股骨和脛骨畸形矯正中發生軸向偏移35.29%,針道感染29.41%,肌肉關節攣縮35.29%,延遲愈合5.88%。延長超過4cm將出現肌肉關節攣縮,強力功能訓練不能克服8~10cm延長所致的攣縮。足畸形矯正中蹠骨切割33.33%跗間關節強直、針道感染分別高達55.56%和77.78%。認為Ilizarov技術不是治療先天性馬蹄內翻足首選方法。

 

趙黎等[39]認為外固定器特別是Ilizarov 法的問世,使得可控製的組織牽伸成為可能,為解決用傳統方法難以處理的問題開辟了新的途征。傳統手術試圖在一次手術過程中完成畸形的三維矯正。app花间视频下载 法則因增加了時間這個可調節的變量,所以是一種四維相矯治方法。由此產生個問題:“張應力”原理這個手術構想與非手術構想摻雜的產物,究竟是一個手術方法原理還是一個醫學哲學原理,就是說我們是否需要以及如何將有關時間的觀念引入外科治療領域。

 

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本文發表於《中國矯形外科雜誌》,2002,3: 295~298

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