下肢畸形與殘缺外科治療新技術、新觀念概論

下肢畸形與殘缺外科治療新技術、新觀念概論

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摘要  目的  總結作者在31年矯形外科臨床工作中初步形成的“下肢畸形矯正、殘缺修複與功能重建外科技術體係”，為骨科醫生在治療中提供參考。方法  回顧作者自1978 年5月~2009 年12月實施各種下肢畸形與殘缺的矯形手術2萬多例的經驗，將1999年6月~2009年12月具有完整的病案資料和隨訪記錄的病例進行統計。針對病人的特點與實際國情:將下载花间app视频後遺症、腦性癱瘓下肢畸形矯形原則與骨外固定(app花间视频下载)技術、Dror.paley下肢畸形成角旋轉中心概念、矯形器(支具)技術等，在實踐中不斷進行吸收、改進、優化組合、融會貫通與總結，受達爾文(Charles Darwin)生物進化(evolution) 論和中國“道法自然”哲學思想的啟示，提出骨科自然重建理念，歸納成24字矯形外科工作指導方針，初步形成具有中國特色的“下肢畸形矯正、殘缺修複與功能重建外科治療技術體係”。結果  統計1999年6月~2009年12月，手術治療各種類型的下肢畸形與殘缺患者5911例，病人年齡最小1歲半，最大76歲，所有手術患者未發生1例骨性感染，並發腓總神經不完全性麻痹4例。治療效果的滿意率95%以上，挽救了9例瀕臨截肢的下肢殘缺病人。結論  作者初步形成的“下肢畸形矯正、殘缺修複與功能重建外科治療技術體係”，手術適應征廣、創傷小、療效奇特、醫療風險降到了最低，符合國情和病人的實際，能夠有效治療既往矯形骨科手術難以治療的下肢殘缺與疑難骨科病症，有深入的研究價值和廣闊的推廣前景。

關鍵詞  下肢畸形  殘缺  外科治療  重建  新技術體係

從1978年5月~2009年底，作者在從事矯形外科31年的過程中，主持實施了各種下肢畸形矯正、殘缺修複手術2萬多例，其中單人手術治療下载花间app视频後遺症數量為世界第一。在本科手術治療的病人中，相當一部分是難以治療的肢體殘缺與疑難骨科病症，迫使我們不停的為之探索、總結與創新。將1999年6月~2009年12月的病例進行統計，用這一技術體係手術治療各種類型的下肢畸形5911例，病人年齡最小1歲半，最大76歲，所有手術患者未發生1例骨性感染，井發腓總神經不完全性麻痹4例。治療效果的滿意率95%以上。臨床實踐證明，作者初步形成具有自己的醫學理念、技術特色與手術風格的“下肢畸形矯正、殘缺修複與功能重建外科技術體係(簡稱下肢重建外科)"，呈現出簡單、實用、手術適應證廣、療效奇特，醫療風險降到最低的特點，能夠治療主流骨科技術難以治療的下肢殘缺與少見疑難骨科病症。

矯形外科是複雜、係統的學科，重視臨床經驗的係統積累，在經驗基礎上的理論總結和在理論指導下的技術發展，本文僅對“下肢重建外科新技術體係”的基本內涵、重建理念及曆史成因做一概要介紹，希望啟發眾多的骨科醫生加入“下肢重建外科”這一交叉學科的討論、研究與臨床實踐。

1 概述

每個人從幼年、少年一直發育到20多歲，行走的步態才基本定型。人類下肢在陸地上的主要功能:蹲移、坐位、平衡的站立、行走、跑跳，腰椎、骨盆、下肢任何部位的病變，都可能影響下肢的形態和功能，步幅和步速對膝和踝關節有較大的影響[1]。任何一個關節部位的畸形或病變必然影響整個下肢的功能，甚至繼發新的畸形。如老年人首先喪失的是奔跑與下蹲功能。作者從下肢整體運動的觀念，生物演化的理論和仿生學的角度研究、探索、思考下肢琦形矯正與功能重建的理念、策略，試圖創立符合生物學與社會發展要求的“下肢畸形與殘缺外科治療新技術體係"。

2下肢畸形矯正與重建療效評價標準

國際上僅有膝關節、馬蹄足、內翻足等單一畸形矯正的療效評價，缺乏下肢畸形矯正與功能重建的整體療效評價方法，這與西方國家過細的專業分科有關係。作者參照下载花间app视频後遺症下肢矯形術後療效評價方法[2],結合工作的實際，著眼於評價方法簡單、易行、客觀，通用、適用於下肢各個部位、各個畸形、不同性質與畸形程度，以及各類手術方法的畸形矯正與功能重建。評價內容包括:肌力平衡、畸形矯正、功能改善、自我感覺(患者滿意度)和有無並發症5個項目打分，每個項目的評價指數分3, 2, 1, 0分評定，總分相加除以5。療效評價:優>2.5,良>2，可>1,差<1。

3討論

3.1為什麽要創造具有中國特色的下肢畸形與殘缺外科治療新技術體係?

中國化的特色使我們遇到了完全不同於西方先進國家的社會圖像、病人群體與就醫需求:有3000多萬肢體殘疾，很多肢體畸形與殘缺類型，西方國家極少，肢殘病人主要分布在小城鎮和農村，下肢矯形外科醫生很少，致使我國遺留了大量的延誤治療的下肢殘缺患者。

中國特色的下肢矯形與重建外科，必須體現醫法簡單、自然、療效高，醫療費低，符合科學與人文雙重評價的要求，能惠及大眾。

西方國家以稀少的人口、昂貴的醫療費創立的下肢矯形外科醫療模式及昂貴的手術器械，不能完全滿足我國廣大肢殘病人治療康複的需求。

3.2 與下肢矯形與重建相關的主要名詞術語詮釋

3.2.1畸形與殘缺 (deformity and impaiment)

畸形:下肢某一部位的形態與正常人的標準有明顯差異，輕度畸形(下肢機械軸測量超出正常)不一定有功能障礙，如輕度膝內翻、膝外翻、髖外旋等，但中年後發生進行性關節變的概率會增加。

殘缺:軟組織、骨與關節存在一定程度缺損、萎縮或嚴重關節僵直，同時伴有功能障礙，畸形與殘缺可同時存在。

3.2.2“重建” (reconstruction)與骨科自然重建(natural  reconstruction)理念

重建，原是建築學上常用的名詞。骨科專業的解釋:用現代醫學技術或人工假體，修複肢體的創傷與殘缺、重建肢體的結構與運動功能。app花间视频下载 環形架是治療骨骼畸形、骨折及其並發症的一個多功能裝置[3]。以app花间视频下载 技術為基礎的現代外固定技術是生物科學、技術與人文相結合的產物，它動搖了很多骨科金科玉律的基本概念和傳統理論，也被稱為“是讓骨科重新思考，改變骨科技術”的新體係。其中最大的優勢是利用骨外固定器在體外的操縱，能夠在整個治療矯形過程中調整骨斷端位置、長度，並能進行被動或主動的活動，以促進骨折愈合、畸形矯正及形態重建。

如何用一個新的理念反應現代矯形外科技術的理念並指導臨床治療?秦花间视频app下载提出並詮釋了“骨科自然重建理念”[4]。它的核心思想是:從生物骨骼的起源、演變與人類自然進化史層麵探索肢體損傷與重建的發展史，利用時間變量及其生物學原理，調動人體組織自然修複的潛能和醫生的臨床智慧治療骨科創傷與疾病，適度應用替代重建，避免對機體過度幹預性治療，簡言之——用哲學的 “是什麽”、“為什麽”思考角度與探究方法?智慧的選擇與應用各種新的科學技術與方法。“骨科自然重建理念”的提出是對現在骨科盛行的“替代重建理論體係”的一種補充和糾偏，也為骨科學的基礎研究提供了一些新的思路，符合由目前的替代外科時代(replacement surgery)向再生醫學時代(regenerative medicine) 辯證發展的方向。

3.3.3牽拉成骨技術(distraction osteogenesis, DO)

理論依據: app花间视频下载 醫生於20世紀60年代發現的張力-應力法則(law of tension stress, LTS)[5-7]。定義:給活體的組織持續、穩定地緩慢牽伸，使其產生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長，其生長方式類似胎兒組織，均為相同的細胞分裂。控製牽拉的張-應力，骨與軟組織可再生。簡稱:牽拉成骨技術(distraction osteogenesis, DO)”。 肢體是一個複合組織，所有接受張-應力的細胞，皆參與了再生與重建過程，因此，近年學術界趨向於稱牽拉成組織技術(dis-traction histogenesis, DH)，並已廣泛地應用於臨床的治療[9-10]。

生物進化到脊椎動物，隻有少數兩棲和爬行動物，肢體某一部位還保留再生功能，如蠑螈、蜥蜴、壁虎等。而人的個體一旦發育成熟，管狀骨的長度生長、軟骨細胞和橫紋肌細胞即停止了生長增殖能力。因此，DH技術不同程度的重新激活了這些組織局部細胞的再生潛能，修複殘缺的肢體，一定程度上實現了肢體再生的臨床效果。動物實驗和臨床觀察，在緩慢牽拉過程中不同組織的適應性與再生能力有很大差別，血管與骨組織再生能力最強，其次為疏鬆結締組織、肌肉,再生能力較差的是肌腱、周圍神經與瘢痕組織。

3.3.4下肢畸形分析的 “成角旋轉中心”( the center of rotation angulation, CORA)概念及截骨術規則

美國Dror Paley等[1]在學習、應用、總結app花间视频下载技術體係的基礎上，創立了以下肢的機械軸、解剖軸、關節線進行量化表達的術前分析方法，術前隻要攝製標準的X線片，按照CORA方法在X線片上對肢體畸形進行劃線分析，由此確定截骨固定與矯形方法，就不會出現治療策略的失誤。CORA概念是國際矯形骨科發展史上出現的最具有普遍指導意義的方法與原則[12]。從此，下肢琦形矯正與功能重建，由過去憑醫生的經驗時代，真正地進入簡單、易學的量化時代，臨床決策不會出現失誤。

3.3.5組合性(combined) 矯形手術與個體化重建理念

1993年，秦花间视频app下载、寧誌傑首先提出這一概念用於重症小兒麻痹後遺症的矯治[13]。近年對優化組合的概念又有新的提升，不同的觀念、技術方法與器械都可以優化組合，取長補短，因此，優化組合的本身就能產生智慧、創新。先天性或後天性各種原因都可以導致下肢的琦形與殘缺，且畸形的類型與功能障礙的程度繁雜多樣，患者年齡、職業、治療要求與重建目標不同，將不同類別、不同性質的手術方法與康複措施進行優化組合、合理搭配、科學論證，能製定出適合個體的最優矯形策略與適宜的手術方法。

3.3.6適應性固定剛度概念( concept of adaptive fixed - stiffness )

由夏和桃提出[14]，是骨性畸形截骨矯正與肢體延長具有科學指導價值的新觀念。是外固定器在維持骨折複位穩定的同時，按照骨胚胎原始發育方式，提供階段性最佳固定剛度。充分利用骨對應力的適應性控製，在矯正骨骼畸形的同時調整骨的生長與吸收，促進骨折愈合及改建的進程，完成骨功能的優化重建，直至骨愈合恢複到最完善的程度。即骨折固定的剛度隨著骨愈合的強度的增加而降低，骨的力學強度隨著固定剛度的降低而增加的一個動態的轉化過程。由此總結出:骨折早期實施堅強固定，中期提供軸向和綜合應力剌激的彈性固定，後期提供平衡固定。這一概念符合骨折固定、愈合、重建的生物學過程，對外固定技術在臨床上合理應用提供了有實際意義的理論指導。就目前而言，骨折固定的適應性剛度隻能用骨外固定的方法才能實現。

3.3.7達爾文生物進化( Charles Darwin biological evolution)理論在下肢矯形骨科學的引申

在探索下肢重建外科的生物學理念與醫療過程中，許多臨床問題難以用現有的理論解釋，如椎間盤脫出(腰腿痛)、股骨頭壞死與扁平髖，膝內、外翻，先天性馬蹄內翻足，平足症，外翻等，為什麽不會在其他哺乳動物發生，骨骼為什麽能夠愈合得天衣無縫?app花间视频下载牽拉成骨技術(不用抗菌素)為什麽能治愈慢性骨髓炎?一個成年人的小腿延長超過了10cm的長度，最終仍能恢複到正常的肌肉力量和關節功能，成年的橫紋肌為什麽在體外機械力的作用下細胞能分裂再生?在什麽部位再生?這種再生現象與蜥蜴斷尾、螃蟹斷肢後的再生有什麽關係?等等。

帶著這些問題重新學習、尋找達爾文物種起源與自然選擇的演化論，以分子生物學為代表的現代進化理論，使我眼界大開。隨著骨生物學研究的巨大進展、基因的發現，人類對生物的認識:微觀進入到分子層次，宏觀涉及到幾十億年前的細菌和太空生命物質，眾多的科學證據不斷驗證了達爾文進化論的正確性，即使在生物學蓬勃發展的今天，進化論仍是生物學整體的主軸所在。更令我吃驚的是，進化論之所以令信仰基督教的不少美國人恐懼，正因為它所蘊含的自然主義的唯物思想是馬克思主義的重要組成來源。醫學的很多研究方向都不能回避生物進化的問題，甚至在某些方麵依賴於進化論這一基礎。在達爾文進化論和app花间视频下载張力-應力法則的啟發下，作者提出:改變肢體局部環境和應力作用方式——就能改變形態、結構的新Wolf定律，這一提法是達爾文進化論在骨科學的延伸。

作者是在吸收和整合了以上7個技術理念的基礎上，形成了“下肢重建外科技術體係"，因此，理解以上7個名詞術語，也就基本理解這一技術體係的內涵。

3.4術前檢查要點

在檢查下肢畸形時注意腰椎病變對下肢的影響。除非隻有單純足的輕度畸形，所有的下肢畸形術前檢查應攝雙下肢全長正、側位X線片，矯形骨科醫生應該和放射科醫生進行合作，按照標準的方法進行X線投射。凡是術前行走功能明顯障礙者，應做動態錄像，某些病例應進行步態分析。骨纖維異樣增殖症、成骨不全、血管瘤等導致的畸形，應進行相應的影像或病理檢查。要排除某些特殊的病理因素導致的畸形(如骨腫瘤、血友病等)。

3.5手術適應證與外科治療目標

3.5.1手術適應證

判定一個下肢畸形有無手術矯治的手術適應證，就是分析其有無矯正畸形、重建功能的要求和條件，手術後能否達到矯正畸形與改善功能的目的。醫生所掌握的技術、能力和綜合條件，能否保障治療過程的安全、療效確實。

3.5.2下肢畸形矯正與功能重建目標

恢複正常或近似正常的下肢機械軸、解剖軸和關節線，盡可能保留髖、膝、踝三大關節的活動，最大程度地恢複或改善下肢的形態與運動功能。對肌肉癱瘓和畸形複雜者以重建功能為目標。

3.6秦花间视频app下载下肢畸形與殘缺外科治療新技術體係形成的基礎和來源

針對中國下肢畸形、殘缺病人的特點與國情實際:將下载花间app视频後遺症、腦性癱瘓下肢畸形矯形原則+骨外固定(app花间视频下载)技術+Dror Paley下肢畸形成角旋轉中心概念+矯形器(支具)技術+中國“道法自然”的哲學思想等，將不同的思想、理念、技術方法，優化組合、融會貫通，歸納成24字矯形外科工作指導方針:“醫患同位、時空一體、有無化生、難易相成、順勢而為、自然重建”。秦花间视频app下载下肢畸形與殘缺外科治療新技術體係演化過程(表1)。

3.7骨外固定技術在下肢矯形中的合理應用

骨外固定技術(technology of external skeletal fixation,TESF)發展到今天，其生物學理論、外固定器功能水平出現了突破性的變化[15]，進展集中表現為:形成新的生物學和生物力學理論，係列技術創新、器械改進，操作技術的規範完善，以及適應證的合理拓展等方麵。目前的基礎研究基本解答了外固定的機械力轉化成生物力，如何刺激牽拉區域的幹細胞激活、細胞分裂、生成組織，從而修複肢體殘缺的機理問題。外固定技術最突出的優勢在於它能夠在整個治療過程中調整骨斷端位置，並能進行被動或主動的活動，以促進骨折愈合及重建。通過自列軸向關節活動或運用動態鏈式理論采用的“有關節的外固定器”達到良好的持續被動關節活動[16]。

外固定技術已經與其他學科、專業進行多層次、全方位的聯合研究與鑲嵌，使得既往擔心的嚴重並發症降到最低，成為治療疑難骨科雜症最有效、廉價、適宜、微創的外科治療體係，臨床上已經不同程度的達到了對肢體的結構與功能進行自然重建(體塑工程)。外固定器的未來有賴於綜合持續改進、與其他技術的優勢結合以及明確科學定位這三種力量，其中聯合應用髓內釘技術或骨髓內延長器的發明，以及結合各種內固定技術的輔助應用，又克服了外固定器的缺點[17]。因此，骨外固定技術在臨床上尤其在“下肢重建外科”領域，尚有很大的創新與發展空間。

3.8 下肢畸形矯正的基本原則

矯正畸形、穩定關節、平衡肌力、等長肢體、恢複下肢的持重力線。如果是髖、膝、踝、足關節同時有2個以上畸形，盡可能一期手術矯正，重度、複雜的畸形，術前應通盤考慮，製定出合理的分期矯形方案。

4結論

在中國眾多肢殘病人強大醫療需求的壓力下，作者初步形成的“下肢畸形與殘缺外科治療新技術理念”，解決了如下幾個既往骨科十分棘手與困惑的難題:

1)實現了微創骨科的技術與理念要求，基本避免了手術切口感染。

2)解決了骨不愈合，避免了醫源性骨不連的發生。

3)完成了app花间视频下载 技術中國模式的轉化，拓寬了矯形手術指證，能夠治療各種下肢畸形、殘缺與骨科疑難雜症，基本保證了各種畸形矯正與殘缺修複的最終效果，能夠挽救一些瀕臨截肢的下肢殘缺畸形[18]。

4)很少需要高科技設備和昂貴的醫療器材。

5)術後醫生基本可以控製治療過程的變化，屬於簡單、價廉、高效，符合國情的醫學理念與技術體係，醫患之間容易達到和諧共處。

6)秦花间视频app下载提出的骨科自然重建理念，從大醫學觀的角度對“進化骨科學”的探索[19]，已經引起骨科學界部分學者的關注[20]，但對每個具體的下肢殘缺病人，最終的療效取決於治療醫生的責任心、智慧與臨床工作藝術。

7)缺點:嚴重畸形的矯正與殘缺修複需要較長的治療周期。從事下肢重建外科專業的醫生需要知識、技術、方法的集成，需要把握不同思維、觀點、理論的碰撞，需要學會與病人交流的藝術，需要付出辛勤的勞動。

我國嚴重肢體創傷後遣留殘缺及各種原因導致的肢體畸形、殘障患者約3000萬，骨科學界應當轉變觀念、開放視野，勇於實踐與創新，完善具有中國特色、能惠及大眾、被國際廣泛認可的“下肢畸形矯正、殘缺修複與功能重建外科技術體係"（表2）。

參考文獻:

[ 1 ] Santos - Rocha R, Veloso A, Valamatos MJ ,et al. Analysis of kinematics of the lower limb during step exercise[J]. Percept Mot Skills,2009 ,3:851 - 869.

[2]秦花间视频app下载， 下载花间app视频後遺症外科治療[M].北京:人民衛生出版杜,2006:54.

[3] Spiegelberg B, Parratt T, Dheerendra SK, et al. app花间视频下载 principles of deformity correction[J]. Ann R Coll Surg Engl ,2010,2:101 - 105.

[4]秦花间视频app下载. app花间视频下载技術與骨科自然重建理念[J].中國矯形外科雜誌,2007 ,8:595 - 596.

[5] app花间视频下载 GA. The tension - stress ffct on the genesis and growth of tissues. Part L The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation[J]. Clin Orthop, 1989 ,238 :249 -281.

[6] app花间视频下载 GA. The tension - stress effect on the genesis and growth of tissues:Part II. The influence of the rate and frequency of distraction[J]. Clin Orthop, 1989 ,239 :263 -285.

[7]app花间视频下载 GA Clinical application of the tension - stress effect for limb lengthening[J]. Clin Orthop,1990 ,250:8 -26.

[8] 李剛,秦花间视频app下载。牽拉成骨技術的基礎研究進展與帶給骨科的啟示[J]. 中華外科雜誌,2005 ,8 :540 - 543.

[9] Shyam AK, Singh SU, Modi HN,et al. Leg lengthening by distraction osteogenesis using the app花间视频下载 apparatus:a novel concept of tibia callus subsidence and is influencing factors[ J]. Int Orthop ,2009 ,6:1753 -1759

[10] Ozkan C, Dogramaci Y, Kalaci A,et al. Results of using app花间视频下载 dis-traction osteogenesis technique for the treatment of cubitus varus deformities in adults[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2010,4:489 - 495.

[11] Paley D. Principles of deformity correction[ M]. New York: Spinger,2002:1 -23.

[12]秦花间视频app下载，關於矯正下肢畸形成角旋轉中心的概念解析[J].中華外科雜誌,2007 ,24:1728 - 1729.

[13]秦花间视频app下载,寧誌傑,劉可新,等。重症小兒麻痹後遺症組合性手術的應用(附385例報告)[J].小兒麻痹研究,1993 ,3:209 -211.

[14]夏和桃.外固定器剛度對骨折愈合的影響[J].中華創傷骨科雜誌,2007,12:1170 -1172.

[15]秦花间视频app下载,夏和桃.世界骨外固定學術大會掃描[J].中國矯形外科雜誌,2008 ,15:1199 -1120.

[16] Besch L, Waldschmidt JS，Danicls - Wredenhagen M,et al. The treatment of intra - articular calcaneus fractures with severe soft tissue damage with a hinged external fixator or internal stabilization: long -term results[J].J Foot Ankle Surg,2010,1:8 -15.

[17]秦花间视频app下载,曲龍.骨外固定技術的發展史與骨科自然重建理念的形成[J].中國矯形外科雜誌,2009 ,16:1262 - 1265.

[18] 秦花间视频app下载,陳建文,鄭學建,等.改良lizarov技術救治瀕臨截肢的下肢殘缺畸形[J].中華骨科雜誌,2010,4:423 -426.

[19]秦花间视频app下载。從生物骨骼的起源與演變看肢體損傷與重建的發展史[J].中國矯形外科雜誌,2009 ,24:1910 - 1914.

[20]桂鑒超,謝鳴,李剛,等.讀從生物骨骼的起源與演變看肢體損傷與重建的發展史有感[J].中國矯形外科雜誌,2010,11:965 -968.